Cardiopatía isquémica

1. Definición: enfermedad del corazón que se desencadena por un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y su demanda a nivel del tejido miocárdico, debido a alteraciones en la circulación coronaria, que pueden ser agudas o crónicas, transitorias o permenentes, funcionales u orgánicas.


2. Etiología
     a. Ateroesclerosis (coronarias epicárdicas)
        – Causa más frecuente (90%)
        – Factores de Riesgo (FR): Dislipemia, Tabaco, HTA, DM, Sexo masculino, Estados de trombofilia, Obesidad, Sedentarismo, Estrés, Historia familiar
     b. Espasmo de arterias coronaria
     c. Trombosis
     d. Estenosis aórtica
     e. Disección espontánea de arteria coronaria en el embarazo
     f. Vasculitis
     g. Disección aórtica
     h. Amiloidosis
     i. Sindrome X: Ángor con prueba de isquemia demostrada y coronarias epicárdicas sin lesiones.
     j. Enfermedades con riesgo de trombosis
     k. Otros


3. Clasificación (según intensidad y duración)
     a. Angina de pecho estable o angina de esfuerzo: apareció hace más de 30 días y no ha tenido cambios en su evolución. Se origina por un aumento de la demanda de oxígeno en miocardio tras esfuerzo y mejora con reposo.
     b. Angina de pecho inestable o insuficiencia coronaria aguda: Varía su patrón habitual, haciéndose cada vez más frecuente o apareciendo con esfuerzos menores. Suele ser signo de muy alto riesgo de IAM o muerte súbita.
     c. Angina Prinzmetal: poco frecuente. Ciclos de angina por vasoespasmo de arteria coronarias, normalmente por evento estresante (abstinencia de alcohol, exposición a frío…) y aparece en reposo y por la noche.
     d. Infarto Agudo de Miocardio: Falta de riego sanguíneo en una zona del corazón por oclusión aguda y total de la arteria que irriga dicho territorio, normalmente por un trombo dando lugar a una necrosis aguda.
     e. Muerte súbita: Muerte natural debida a causas cardíacas, que se produce instantáneamente o hasta una hora después de iniciados los síntomas, en un paciente que pueda o no tener conocimiento de sufrir una cardiopatía, pero que el tiempo y la forma de suceder son inesperadas.


4. Angina estable: clasificación
     – Clase I: la actividad física habitual (caminar, subir escaleras) no produce angina. Aparece con ejercicio extenuante, rápido o prolongado.
     – Clase II: Ligera limitación de la actividad habitual. Aparece angina al caminar o subir escaleras rápidamente, subir cuestas, caminar o subir escaleras después de las comidas, con el frío, con estrés emocional, a primera hora de la mañana. El paciente es capaz de caminar más de dos manzanas o de subir más de un piso de escalera sin angina.
     – Clase III: Limitación marcada de la actividad habitual. Capaz de caminar 1-2 manzanas libre e angina.
     – Clase IV: Incapacidad para desarrollar mínima actividad física sin angina. Puede existir angina en reposo.


5. Angina estable: clínica
Dolor o malestar
     – Localización: habitualmente retroesternal
     – Carácter: opresivo
     – Irradiación: interescapular, cuello, mandíbula, hombros y brazos (principalmente el izquierdo)
     – Duración: suele ser de 3-5 minutos sin exceder 30 minutos.
     – Acompaña: palidez, nauseas vómitos, sudoración fría con sensación de muerte inminente, etc.
     – Desencadena: estrictamente un esfuerzo, y desaparece con reposo o vasodilatadores coronarios. También puede desencadenarlo la tensión emocional, el frío, el periodo postpandrial, las bebidas heladas…


6. Angina estable: diagnótico
     a. Historia clínica y exploración física
     b. EKG. Fuera de la crisis normal. En la crisis anginosa puede presentar:
          – Descenso de ST: lesión subendocárdica, que puede ser anterior, lateral, inferior o sus combinaciones.
          – Elevación de ST: lesión subepicárdica, que puede ser anterior, lateral, inferior o sus combinaciones.
          – Inversión de la onda T: isquemia subepicárdica.
     c. Rx Tórax: normal
     e. Ecocardiografía:
          – Detectar presencia de alteraciones basales de la función contráctil (frecuentemente constituyen un marcador de cardiopatía isquémica crónica)
          – Analizar la función diastólica (flujo de llenado mitral y presencia de hipertrofia ventricular izquierda), que puede estar alterada causando limitación de la capacidad funcional por disnea.
     f. Ergometría o prueba de esfuerzo
          – Utilidad diagnóstica, pronóstica y de valoración de respuesta al tratamiento y funcional. Estudia la respuesta del sistema cardiovascular cuando el cuerpo se somete a un esfuerzo, físico o inducido por fármacos (dobutamina).
          – Medición de respuesta: a través de parámetrso vitales: TA, ritmo y frecuencia cardiaca, ritmo y frecuencia respiratoria y EKG durante la prueba.
          – Características: ambulatoria, no fumar en 8 horas previas, ropa holgada y cómoda, calzado apropiado para correr. Se realiza un EKG previo, varios durante y otro al finalizar. Duración: 6 a 12 minutos.
          – Contraindicaciones ABSOLUTAS: IAM en la fase aguda (menos de 5 días), Angina inestable, Estenosis aórtica severa sintomática, Arritmia con repercusión hemodinámica sin control, Pericarditis aguda, Miocarditis aguda, Insuficiencia cardiaca descompensada, Incapacidad física o psiquica, Disección aórtica (o patología del tronco aórtico)
          – Ergometría de mal pronótico:
                + Positividad precoz en menos de 6 minutos
                + Tarda más de 5 minutos en recuperar
                + Taquicardia ventricular
                + Hipotensión o no elevaion de la TA (muy mal pronostico)
                + Aparece isquemia en 5 o más derivacioens
                + Elevación de ST
     g. Coronariografía:
          – Indicaciones:
                + Confirmación diagnóstica si las pruebas anteriores no son concluyentes
                + Cuando no hay respuesta al tratamiento médico
                + Datos de mal pronóstico en ergometría
                + Paciente joven con nivel de vida activo y ergometría positiva
           – Resultados: los pacientes que tienen indicación de coronariografía presentan: 10% lesión en el tronco, 25% lesión de un vaso, 25% lesión en dos vasos, 25% lesión en tres vasos y 15% no afectación coronaria significativa.


7. Angina estable: diagnóstico diferencial
     a. Proceso intratorácico no cardiovascular: embolia o infarto pulmonar, neumotórax, HT pulmonar grave, pleuritis.
     b. Proceso intratorácico cardiovascular: aneurisma disecante de aorta, Angina prinzmetal, IAM, pericarditis, angina inestable.
     c. Proceso extratorácico: Costocondritis, neuralgia intercostal, sindrome de escaleno, hernia esofágica, colecistits aguda litiásica, sindromes radiculares, artritis y bursitis de hombro, esofagitis, úlcera gastroduodenal y gastritis, crisis de pánico.


8. Angina estable: tratamiento
     a. Medidas generales:
        – Evitar factores desencadenantes de angina
        – Dieta baja en grasas de origen animal, hipolipemiante si hipercolesterolemia
        – Control estricto de TA, DM y otras.
        – Abandono de tabaco
        – Disminuir consumo de alcohol
        – Ejercicio físico aeróbico moderado
     b. Betabloqueantes: de primera elección tanto para angina estable como inestable. Beta 1 selectivos (metoprolol, atenolol)
            – Evidencias
               + Clase I: administrar oral con prontitud si no hay contraindicación (A). En la primeras 24 horas (B). Si contraindicación ,revisarla en pacientes con SCACEST en las primeras 24 horas (C).
               + Clase IIa: razonable administrarlos iv en SCACEST sin contraindicación si taquiarritmia o HTA (B)
               + Clase III: No administra iv en pacientes con SCACEST con contraindicación.
            – Contraindicaciones: Bradicardia, TAS menor de 100 mmHg, disfunción moderada o grave del VI, signos de hipoperfusión periférica, espacio PR mayor de 0,24 sg, BAV de 2º o 3º grado, EPOC grave, asma bronquial, enfermedad vascular periférica grave y DM mal controlada.
            – Alternativa: Antagonistas del Ca.
     c. Antagonistas del Ca: Verapamilo y Diltiazem (efecto potente AV y nodo sinusal y escaso periférico) y Amlodipino y Nifedipino (efectos inversos)
            – Uso como alternativa a betabloqueantes o asociandolos a ellos (especialmente amlodipino). Más efectivos en angina vasoespástica.
            – Evidencias:
              + Recomendar en sintomas isquémicos cuando se no tiene éxito el beta-bloq (B)
              + Recomendar en síntomas isquémicos cuando se contraindica beta-bloq (C) 
            – Contraindicaciones: hipotensión, disfunción ventricular sistólica grave, BAV 2º y 3º grado sin marcapasos, bradicardia sinusal sintomática o asintomática con Fc menor dd 40 lpm, enfermedad del seno, Sindrome de WPW (excepto para el tto para TQSV ortodrómica), uso de nifedipino aislado (salvo si se asocio con beta-bloqueante)
     d. Vasodilatadores (Nitratos)
             – Evidencias: Clase I: se recomienda para tratar síntomas isquémico (C)
             – Vías: sublingual (de 0,8-1 mg cada 5 minutos x3), subdermica o iv (15 mg en 250 ml a 7 g/min subiendo de 3 en 3 g/min hasta alivio, hTA, Fc mayor de 110 lpm o dosis máxima 70g/min). Usar la vía iv cuando no mejora con sl, IAM con IC, IAM ant extenso o isquemia persistente con HTA.
             – Contraindicaciones: IAM VD, TQ mayor de 110 lpm, TAS menor de 90, bradicardia grave, hipersensibilidad a nitratos, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, pericarditis constrictiva y taponamiento pericárdico, HT intracraneal y toma de inhibidores de la 5-fofodiesterasa.
     e. Antiagregantes
              – Evidencias:
                + Administrar AAS en AI/IAMSEST tan pronto como sea posible sin contraindicación (A)
                + Administrar Clopidogrel en AI/IAMSEST cuando no pueda tomar AAS (A)
                + IBP en AI/IAMSEST con AP de HDA para evitar efectos adversos (B)
                + AAS y Clopidogrel indicados en AI/IAMSEST tanto si fibrinolisis como ICP. Los inhibidores IIb/IIIa solo si se va a realizar ICP.
                + AI/IAMSEST con tratamiento conservador: Clopidogrel (dosis de carga más el mantenimiento) + AAS, con mantenimiento durante un mes (A) extensible a un año (B).
              – Contraindicaciones: úcera GD activa, crónica o recurrente, molestias gástricas de repetición, antecendentes de hemorragia o perforación gástrica tras tratamiento con AAS u otros AINEs, alteraciones de coagulación (hemofilia o hipoprotrombinemia), IR o IH graves.
     f. Anticoagulantes: preferibles HBPM. Dosis de carga y posterior de mantenimiento durante una semana mínimo, ideal un mes.
              – Contraindicaciones: diátesis hemorrágica, HTA grave no controlada, retinopatía hemorrágica, aneurisma cerebral (hemorragia intracraneal).
     h. IECAs: Enalapril, captopril, lisinopril, perindopril, ramipril, pivalopril…
              – Evidencias:
                 + Clase I: Dar IECAs de forma indefinida a quien ha sufrido un AI/IAMSEST con IC, disfunción del VI (FEVI menor de 0,40), HTA o DM salvo contraindicación (A). ARA-II a los que no toleren IECAs (A). ARA-II se deben prescribir en pacientes con AI/IAMSEST sin disfunción renal significativa ni HiperK, que tenga FEVI menor de 0,40 y IC sintomática o DM (A)
                 + Clase IIb: Combinar IECA y ARA-II en pacientes que han sufrido AI/IAMSEST con IC sintomática persistente y la FEVI menor de 0,40 a pesar de tratamiento convencional con IECA o ARA-II (B)
              – Contraindicaciones: Hipersensibilidad, estenosis renal bilateral o monolateral en monorrenos, embarazadas, anioedema asociado a IECA.
              – Alternativa: ARA-II
     i. Estatinas: contraindicadas en insuficiencia hepática y rabdomiolisis.
              – Evidencias:
                   + Sin contraindicación dar en pacientes postAI/IAMSEST incluyendo postrevascularizados independientemente de niveles de LDL-c (A)
                   + Reducir ingesta de grasas saturadas y colesterol (B)
                   + Ac. nicotínico y fibratos útiles una vez reducido LDL-c para HDL-c menor de 40 y TG mayores de 200 (B)
     j. Nuevos tratamientos:
      j.1. Ivabradina
               – Indicación: angina estable crónica en Ritmo sinusal en pacientes con intolerancia a beta-bloq o en asociación con ellos cuando los pacientes no se controlan a dosis óptimas.
               – Posología: Inicial: 5 mg (ancianos 2,5 mg). Subir hasta 7,5 mg en 3-4 semanas. Si Fc menor de 50 lpm bajar dosis y si persiste, suspender.
               – Contraindicación: hipersensibilidad, Fc menor de 60 lpm, shock cardiogénico, IAM, hTA grave, Insuf. hepática grave, Enf. nodo sinusal, Bloq Sinoauricular, IC clas III-IV, dependencia del marcapasos, Angina inestable, BAV 3º grado, embarazo-lactancia, combinación con antifúngicos azólicos, macrólidos e inhibidores de la proteasa del VIH.
      j.2. Ranolazina
               – Indicaciones: angina estable en pacientes intolerantes o mal controlados con terapias antianginosas de primer nivel (beta-bloq, Antagonistas del Ca)
               – Posología: 375 mg vo /12 horas, y subir a 500 mg/12 horas en 2-4 semanas hasta un máximo de 750/12h.
               – Contraindicaciones: Hipersensibilidad, IR grave, IH moderada/grave, uso concomitante de inhibidores potentes del CYP3A4, antiarrítmicos de clase Ia o clase III distintos de amiodarona.


Autora: Belinda Fernández Rosa (MIR2 de MFyC en rotación por cardiología del HAR de Guadix)
Tipo de Sesión Clínica: Revisión monográfica

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