Parto extrahospitalario

1. Historia clínica
  a. Antecedentes personales:
   – Embarazo controlado
   – Cartilla maternal: Antecedentes familiares y obstétricos, patología de gestación actual (DM, HTA…), Estreptococo beta-agalactiae, presentación fetal y peso estimado.
  b. Contracciones uterinas: Comienzo, intensidad (comparada con dismenorrea), frecuencia, regularidad (irregularidad=pródromos)
  c. Metrorragia: Estimación de la cuantía y color de la sangre.
  d. Rotura de la bolsa: cuando (anotar hora de amniorexis), presencia de meconio, cantidad.


2. Exploración física
  a. Constantes: TA, pulso, edemas, varices
  b. Palpación abdominal:
   – Altura uterina: a partir de SG 20, la medida desde el pubis hasta el fondo uterino se corresponde con la semana de amenorrea.
   – El fondo uterino llega a reborde costal en gestación a término
   – Maniobras de Leopold:
    + 1ª- Ambas manos sobre la parte superior del abdomen materno delimitando el fondo uterino
    + 2ª- Ambas manos sobre los laterales del abdomen, para valorar donde se encuentra el dorso fetal
    + 3ª- Mano izquierda sobre fondo uterino y mano derecha sobre sínfisis del pubis intentando abarcar la presentación
    + 4ª- Ambas manos sobre la pelvis tratando de evaluar el grado de encajamiento de la presentación
   – Valoración de contracciones uterinas
   – Estimación clínica del tamaño fetal
   – Auscultación fetal: mejor foco en hemiabdomen inferior. FCF normal 120-160 lpm.
   – Exploración vaginal: no aporta datos al personal no entrenado y entraña peligros.


3. Parto
  a. Definición: si cervix maduro, dilatación de al menos 2 cm, 2 o 3 contracciones cada 10 min de las consideradas medianas. Periodos: Dilatación, Expulsivo y Alumbramiento.
  b. Dilatación: desde comienzo de Contracciones Uterinas (CU) hasta dilatación cervical completa. 
   – La progresión habitual es de 1cm/h en primíparas y 1,5cm/h en multíparas. 
   – Conducta: observación del progreso, valorar estado materno y fetal.
   – Venoclisis: vía de perfusión para hidratación y aporte calórico, y administración rápida en emergencia.
   – Control de dinámica uterina: frecuencia e intensidad de CU (en CU no se deprime el fondo uterino), cerciorarse de la relajación uterina en periodo intercontráctil.
   – Control FCF: tras la CU, comprobar ausencia de desaceleraciónes.
   – Control de constantes cada 2-3 horas: TA, pulso, Tª, micción.
   – Mantener en ayunas, permitir deambulación (si no hay riesgo de prolapso de cordón), apoyo emocional.
   – Amniorexis espontánea: observar LA: cantidad, color (meconio, sangre). Auscultar FCF.
   – Profilaxis sepsis estreptocócica: hacerla si positivo o desconocido, o si negativo pero más de 6 horas de bolsa rota. Pautas: Penicilina G sódica 5 millones de UI + 2,5 millones cada 4 horas. Si alergia, Eritromicina 1g iv seguido de 500 mg iv / 6 horas.
  c. Expulsivo: desde la dilatación completa hasta la expulsión del feto. Sensación de pujo. Duración: 60 min (Primíparas) o 30 min (multíparas).
   – Etapa más crítica: CU más intensa, frecuente y duradera. Riesgos: aumento de presión intracraneal, compromisos de circulación en vasos umbilicales.
   – Actitud: Control de constantes, vaciamientos vesical, rasurado perineal, auscultación fetal cada 5 min, palpación abdominal en cada contracción.
   – Material: paños estériles, pinzas de Kocher (2), tijeras, pinzas de cordón, anestésico local, material para 1ª asistencia al RN (aspiración, O2, foco de calor, lugar seco…)
   – Expulsivo inminente: posición de litotomía, instar a realizar pujos con las CU, relajación en fase intercontráctil.
    + No realizar episiotomía en medio extrahospitalario. 
    + Técnica de Ritgen: Una mano sobre el vértice de la cabeza para controlar movimiento y velocidad, la otra sobre el periné buscando el mentón del feto para ayudar en la salida de la cabeza.
    + Rotación externa espontánea de la cabeza
    + Salida del hombro anterior: asiendo firmemente la cabeza con las 2 manos se desplaza hacia abajo hasta que sale el hombro anterior bajo la sínfisis púbica.
    + Salida del hombro posterior: movimiento inverso, se asciende la cabeza y prácticamente sale solo el niño.


4. Asistencia la Recién Nacido en primeros minutos
  a. Cortar cordón umbilical manteniendo el RN a la altura de la vulva, a 10 cm de la inserción fetal.
  b. Ligadura del cordón con clip o seda estéril y cubrir con gasa estéril embebida en alcohol.
  c. Colocar RN en lugar seco y si es posible bajo foco de calor.
  d. Aspirar secreciones nasofaríngeas si precisa con sistema aspirativo suave. Pinzar cordón.
  e. Valorar RN con test de APGAR  en minutos 1 y 5. Si tras 1 min:
   – Menor de 6 con FCF mayor de 100 lpm, administrar O2. 
   – Menor de 3 o bien bradicardia, necesitará RCP de nivel III.

  f. Anotar hora del nacimiento e identificar.


5. Alumbramiento
  a. Desde la salida del feto hasta la expulsión de la placenta y membranas ovulares
  b. Duración máxima: 30 minutos. Pérdida hemática: 500 ml.
  c. Signos de desprendimiento placentaria:
   – Ahlfeld: decenso de cordón.
   – Kustner: al presionar sobre el pubis, el cordón no sigue al movimiento de ascenso del últero.
   – Salida de sangre oscura por vagina procedente del hematoma retroplacentario.
  d. No traccionar del cordón por riesgo de inversión uterina.
  e. Alumbramiento espontáneo: guardar placenta, asegurar la existencia de globo de seguridad, venoclisis si no la tenía, control de ctes. No dar oxitócicos de entrada.


6. Complicaciones del parto
  6.1. Preeclampsia
   a. Síntomas: HTA, edemas, proteinuria, cefalea, epigastralgia, hiperreflexia, trastorno visuales, si convulsión: eclampsia.
   b. Tratamiento: Hidralacina iv 5 mg en 2 min (máx 20 mg), Labetalol iv 50 mg en 2-3 min (repetir a los 10 min hasta 3-4 veces), Sulfato de Mg iv 4gr en 5 min con mantenimiento de 1gr/h.


  6.2. Parto pretérmino
   a. Parto que sucede antes de la semana 37
   b. Con contracciones cada 3-5 min con o sin cambios en el cuello uterino
   c. Si menos de 35 semanas: maduración pulmonar con corticoides (betametasona 12 mg iv/24, 2 dosis o Dexametasona 6 mg im/12 h, 4 dosis)
   d. Tocolisis: Salbutamol (100-150 mcg en 100 cc SSF en 15 min).


  6.3. Prolapso de cordón
   a. Situación muy grave que puede ocasionar la muerte fetal en minutos por pérdida del flujo sanguíneo.
   b. Si el cordón no se comprime por la presentación fetal hay mejor pronóstico
   c. Se diagnostica al ver el cordón asomando por la vulva o localizándolo por tacto vaginal.
   d. Actitud:
    – Colocar en Trendelemburg
    – Tacto vaginal para confirmar latido y descomprimirlo desplazando la presentación hacia arriba.
    – Tocolisis a dosis alta
    – Sin retirar la mano de la vagina evacuar a Hospital referencia para cesárea.


  6.4. Parto de nalgas
   a. Morbimortalidad 3 veces superior.
   b. Prolapso del cordón más frecuente
   c. Debe realizarse episiotomía
   d. En las 1ª fases (salida de piernas) dejar que transcurra espontáneamente
   c. Maniobra de Bracht: Salida de hombros y cabeza: aumentar lordosis fetal hasta que las nalgas se coloquen encima del hipogastrio materno. A la par el ayundante ejerce una presión suave pero sostenida sobre el fondo uterino.
   d. Maniobra de Rojas-Lowset: cuando el borde de la escápula está en la vulva se coge el feto por los muslos con las dos manos colocando los pulgares sobre el sacro. Rotación con tracción simultánea de 180º de manera que si el dorso está a la derecha pasa a la izquierda. Esta rotación moviliza el brazo posterior y hace que descienda el hombro. Posteriormente se rota el tronco fetal 180º en sentido contrario saliendo así el 2º hombro.
   e. Maniobra de Moriceau-Veit-Smellie: se pasa la mano entre los MMII por la cara abdominal y se introduce la mano en la vagina con dirección a la cara del feto introduciendose un dedo en la boca favoreciendo la flexión de la cabeza. La otra mano se coloca en la espalda fetal favoreciendo la salida.


  6.5. Hemorragia post-parto
   a. Pérdidas superiores a 500 ml
   b. Comprobar que no haya retención placentaria
   c. Conservar tono uterino con oxitocina: 10-40 UI en 1 l SG iv
   d. Revisar cuello y suturar desgarros
   e. Masaje del fondo uterino
   f. Legrado de la cavidad




Autor: Fernando García de Arboleya de la Quintana (MIR-3 MFyC en rotación por HAR de Guadix)
Tipo de sesión: Revisión monográfica

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