Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la SEPAR

1. Detalles sobre epidemiología
  – Incidencia anual: 5-11% en población adulta.
  – Mortalidad: 1-5% (ambulatoria); 5,7-14% (hospitalizados) y 34-50% (UCI)
  – Etiología:
      + En comunidad: Neumococo (14%), Virus (15%)… No identificados (44%). 
      + En ancianos más frecuente Haemophilus influenzae y la aspiración.
      + En EPOC: H. influenzae y Moxarella catarrhalis y bacteriemias por neumococo.
      + En ancianos institucionalizados: H. influenzae, BEGN, S. aureus y aspiraciones.


2. Diagnóstico
  a. Manifestaciones clínicas: inespecíficas. No existe característica clínica que indique la etiología de la NAC
  b. Pruebas de laboratorio: SatO2, Hem, Bq elemental (función renal, hepática y electrolitos)
  c. Radiología torácica: es el patrón oro para el diagnóstico. 
    – Indicadores de gravedad: afectación bilateral, derrame pleural (sobre todo si es bilateral, aunque sea por insuficiencia cardíaca asociada)
    – No existen datos radiológicos que orienten etiología. El TAC no aporta nueva información.
    – La curación clínica precede a la resolución radiológica.


3. Evaluación inicial de la gravedad y escalas pronósticas
  a. Imprescindible para ubicar apropiadamente al paciente: se obtienen mejores resultados cuando el paciente se ubica en el sitio más apropiado desde el principio. Lo contrario aumenta la mortalidad.
  b. Escalas pronósticas:
   – PSI (FINE): tratamiento ambulatorio en clases I y II salvo hipoxemia. Observación en unidades de corta estancia en la clase III e ingreso hospitalario en las clases IV-V.
   – CURB y CURB65: ingreso hospitalario para puntuación mayor de 1.
  c. Escalas de gravedad:
   – ATS/IDSA (para ingreso en UCI)
   – SMART-COP (para ingreso en UCI)
   – SCAP (para ingreso en UCI)
  d. Estrategias para evaluar la gravedad de la NAC: el 75% de NAC son inicialmente evaluadas en urgencias. 
   – Primero: La decisión de ingreso hospitalario: pasar el PSI y el CURB65 (las dos), que son escalas robustas de gravedad. El PSI puede infravalorar. El CRB65 es útil sin necesidad de realizar pruebas de laboratorio.
   – Segundo: realizar una segunda escala para decidir la ubicación del paciente ingresado (UCI, planta, observación)
  e. Marcadores biológicos: vinculados a la mortalidad por NAC: PCR y procalcitonina. Uso conjunto con escalas.


4. Diagnóstico microbiológico
  a. NAC tratado ambulatoriamente: Ninguna técnica diagnóstica salvo sospecha de patógeno infrecuente.
  b. NAC ingresada en hospital:
   – Hemocultivos (aerobios y anaerobios)
   – Liquido pleural
   – Detección de antígeno Legionella y neumococo en orina.
   – Esputo de buena calidad (Gram y cultivo)
   – Aspirado nasofaríngeo si se sospecha virus gripal y está indicado el tratamiento
  c. Hemocultivos: en neumonía grave, mediante venopunción aséptica en dos extraciones diferentes (positivos en menos del 20%)
  d. Líquido pleural: cuando derrame pleural tras toracocentesis.
  e. Esputo: baja sensibilidad.
  f. Orina: neumococo (sensibilidad 80%) y legionella (sensibilidad 80% y especificidad 100%)


5. Tratamiento antimicrobiano de la NAC
  a. El tratamiento empírico vs tratamiento basado en las pruebas rápidas, se ha mostrado igual en la evolución de los pacientes.
  b. Tratamiento ambulatorio:
   – Levo o moxifloxacino 5-7 días
   – Amoxicilina o amoxi-clavulánico o cefditoren 7 días + macrólidos (azi -3 a 5 días- o claritromicina -7 días-)
  c. Tratamiento en sala de hospitalización:
   – Cefalosporinas de 3ª generación (cefotaxima o ceftriaxona) o amoxi-clav + macrólido
   – Levofloxacino en monoterapia
   – Iniciar tratamiento iv, salvo Levofloxacino que puede iniciarse oral.
   – Duración: 7-10 días
  d. Sospecha de aspiración: Amoxi-clav iv (2g/8h) 14 días o moxifloxacino, ertapenem o clindamicina.
  e. Sospecha de P. aeruginosa:
   – Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem (imipenem o meropenem) iv + Ciprofloxacino iv (400/8h) o levofloxacino (500/12h) durante 14 días
   – Idem + aminoglucosido en lugar de quinolona: tobramicina iv (6mg/Kg/24h) o amikacina iv (15mg/kg/24h) durante 14 días


Autor: Iván Aguilar Cruz (MFyC en HAR Guadix)
Tipo de Sesión: Bibliográfica

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