Guía de Práctica Clínica sobre Traumatología de la extremidad superior dirigido al HAR de Guadix

1. General: Esguinces y distensiones musculares
  – Reposo y elevación las primeras 48 horas.
  – Hielo: aplicar objetos deformables.
  – Analgésicos: paracetamol, ibuprofeno, paracetamol + codeína.
  – Movilización temprana.

2. Fractura de húmero
  2.1. Extremidad proximal
   a. Fracturas no desplazadas, tanto en abducción como en aducción: inmovilización con Sling (cabestrillo inmovilizador de hombro) durante 3 semanas, después cabestrillo otras 2 semanas y programa de rehabilitación precoz.
   b. Fracturas muy desplazadas y fractura-luxación: Reducción inicialmente cerrada y derivación a Traumatología.
   c. Epifisiolisis grado II de Salter y fracturas desplazadas de troquiter y/o tronquín: Derivación.
  2.2. Diáfisis humeral: Derivación.
  2.3. Fracturas supracondíleas:
   a. No desplazadas: Férula braquio-antebraquial-palmar (BABP) 2 semanas.
   b. Desplazadas: Derivación.

3. Fracturas de escápula

  3.1. Tipos:
   a. Fractura de la superficie glenoidea (marginales anteriores).
   b. Fractura del cuerpo de la escápula.
   c. Fractura del cuello de la escápula.
   d. Fractura de la apófisis coracoides.
   e. Fracturas conminutas acompañadas de luxación central de la cabeza humeral.

  3.2. Lesiones asociadas: fractura de la cabeza humeral, lesión del nervio circunflejo y rotura del manguito de los rotadores.

  3.3. Tratamiento:
   a. Fracturas sin desplazamiento: Brazo en cabestrillo (Master Sling) y movilización precoz para evitar la rigidez del hombro.
   b. Fracturas desplazadas del acromion o que afecten a la articulación glenohumeral: Cirugía.
   c. Fracturas del cuerpo de la escápula: Derivación para hospitalización en prevención de complicaciones respiratorias graves y de la abundante hemorragia que se puede provocar. Tratamiento conservador con vendaje de Velpau, movilización precoz, analgesia y antiinflamatorios.
   d. Rehabilitación.

4. Fracturas de clavícula

  4.1. Tipos:
   a. Del Cuerpo
   b. Del extremo interno
   c. Del extremo externo:
     – Estables.
     – Inestables: Rotura de ligamentos coracoclaviculares.
   d. Mecanismo lesional: Mecanismo indirecto de caída sobre el hombro, codo o la mano en extensión.
   e. Detectar posibles complicaciones: plexo braquial, arteria carótida, vasos subclavios, rotura del manguito de los rotadores, epifisiolisis proximal del húmero.
   f. Tratamiento:
     – Fracturas incompletas no desplazadas: Inmovilización 3-5 semanas con cabestrillo collarete-muñequera. Tratamiento ideal para las fracturas en “ tallo verde”.
     – Fracturas incompletas desplazadas:
       + Si angulación pequeña y niño menor de12 años: vendaje de Velpau durante 3 semanas y control clínico y radiológico para diagnosticar complicaciones.
       + Si angulación mayor y niño mayor de 12 años: reducir la fractura e inmovilización. Presionar directamente sobre la clavícula e inmovilizar con Velpau durante 3-4 semanas, revisando el vendaje y con controles periódicos para ver si se mantiene la reducción. Si hay desplazamientos, se tratará como una fractura completa y desplazada.
     – Fractura completa y desplazada: si el niño es pequeño y el desplazamiento leve, se trata con vendaje de Velpau. En jóvenes y adultos, tratamiento conservador:
       + Reducción: Con anestesia local, desplazando el fragmento distal hacia arriba afuera y atrás para alinearlo con el fragmento proximal. Lo ideal, con el paciente sentado. Colocarse detrás de él y presionar con la rodilla en la región interescapular a la vez que se tracciona hacia atrás de los hombros.
       + Inmovilización: Vendaje en ocho, con los hombros y las axilas almohadillados y una correcta tensión de la venda. También dispositivos ortopédicos ajustables, más fáciles de aplicar y tensar periódicamente. Mantener 5-6 semanas. Control clínico estricto y radiológico para evitar complicaciones.
       + Rehabilitación.
     – Tratamiento quirúrgico: indicado en:
       + Fracturas complicadas y generalmente abiertas.
       + Fractura irreductible o inestable, conminuta o muy desplazada.
       + Imposibilidad de controlar el vendaje y la reducción.
       + Problemas respiratorios asociados por fracturas de los extremos claviculares, fracturas costales o bilaterales.
       + Síndromes compresivos.
       + Pseudoartrosis.

5. Subluxación y luxación acromioclavicular
  a. Grado I: Reposo 7-10 días. Crioterapia 24-48 horas. Analgesia. Evitar esfuerzos y actividades deportivas durante 2-3 semanas.
  b. Grado II: Inmovilización con cabestrillo o vendaje tipo Hartung o dispositivo de Kenny-Howard durante 3 semanas. Analgesia. Evitar esfuerzos durante 3 semanas.
  c. Grado III: Derivación para valoración de cirugía.

6. Luxaciones glenohumerales
 6.1. Luxación anterior
   – Reducción con relajación muscular y analgesia lo más precoz posible.
   – Inmovilización con vendaje tipo Velpau durante 3 semanas o inmovilizador de hombro (sling) o inmovilización en rotación externa con cojin prefabricado.
   – Ejercicios pendulares los primeros días.
   – Analgesia y antiinflamatorios.
 
 6.2. Luxación posterior
   – Si la radiografía es normal, solicitar TAC.
   – Reducción: 1º Tracción, 2º Abducción, 3º Rotación externa, e inmovilización con cabestrillo durante 3 semanas si la reducción es estable.

7. Luxación de codo: Derivación: reducción bajo anestesia general mediante tracción y contratracción.

8. Fracturas de olécranon
  – Desplazada: Derivación.
  – No desplazada: Férula BABP.

9. Fracturas de cabeza de radio
   – Fractura no desplazada: Aspiración hematoma, anestésico local, inmovilización en cabestrillo, ejercicios de pronosupinación codo precoces (al tercer día).
   – Fractura desplazada: Inmovilización con férula y derivación.

10. Fracturas de antebrazo
   – No desplazadas: Inmovilización con férula BABP: tercio superior en supinación, medio en intermedio y distal en pronación.
   – Fracturas especiales: Todas son quirúrgicas y precisan derivación.
    + Fractura Monteggia: fractura tercio proximal cúbito y luxación cabeza radio.
    + Fractura Galeazzi: fractura unión tercio medio y distal del radio con luxación de la articulación radiocubital distal.
   – Fractura del Vasallo: fractura de la diáfisis radial y fractura distal del cúbito.

11. Fractura de Colles
  a. Fracturas poco desplazadas (desviación frontal <20º y sagital <10º):
    + No necesario reducción.
    + Inmovilización con férula dorsal, dejando libre codo, con la mano en flexión de 60º, pronación y desviación cubital de 30º durante 3 semanas.
  b. Fractura desplazada:
    + Reducción bajo anestesia local intrafocal.
    + Inmovilización igual. 
  c. Fractura conminuta: Derivación para cirugía.

  d. Fractura de Smith-Barton (Colles invertida): por caída sobre la mano en flexión. Derivación para reducción.

12. Fracturas de escafoides carpiano
 12.1. Clasificación
   a. Topográfica: Cuello (las más frecuentes), polo superior (producen necrosis avascular), polo inferior o tubérculo.
   b. Trazo de fractura: Transversales (más frecuentes), horizontales, verticales (riesgo de necrosis avascular).
 12.2. Diagnóstico
     – Traumatismo con mano extendida.
     – Dolor en tabaquera anatómica, a la tracción del 3º metacarpiano y al cerrar el puño.
     – Radiología: 4 proyecciones ( AP, lateral y dos oblicuas). La fractura puede no verse hasta pasadas 2 semanas.
 12.3. Tratamiento:     – Fractura cuello no desplazada/fractura polo inferior: Inmovilización con férula antebraquial palmar (ABP) incluyendo la articulación MCF de 1º dedo.
     – Fractura cuello desplazada/polo superior: Cirugía.
     – Rehabilitación.
 12.4. Complicaciones
     – Consolidación retardada.
     – Pseudoartrosis: precisa cirugía.
     – Necrosis avascular del fragmento proximal.
     – Artrosis radiocarpiana.
 
13. Fracturas metacarpianos

 13.1 Base del 1º metacarpiano

  a. Clasificación
   – Fractura extraarticular de la base.
   – Fractura de Bennet: fractura intraarticular oblicua de la base del primer MTC con subluxación del fragmento distal.
   – Fractura de Rolando: fractura intraarticular con trazo en Y.
  b. Diagnóstico
   –  Mecanismo de lesión: por puñetazo o abducción forzada.
   – Deformidad en varo y acortamiento.
   – Dolor en la movilidad trapeciocarpiana. Dificultad para la oposición con resto de dedos.
  c. Tratamiento
   –  Fractura extraarticular poco desplazada: reducción e inmovilización con férula con dedo en abducción y oposición del pulgar, incluyendo la articulación interfalángica.
   – Cirugía.
   – Rehabilitación.

 13.1. 2º a 5º metacarpiano
  a. Clasificación

   – Fractura subcapital (la más frecuente la del cuello del 5º MTC).
   – Fractura diafisaria.
   – Fractura articulación distal.
   – Fractura y fractura-luxación de la base.
   – Fractura arrancamiento.
  b. Tratamiento: Inmovilización en posición adecuada para la recuperación de la movilidad articular completa.
   – Fractura de 2º al 4º metacarpiano: Inicialmente férula palmar en posición funcional de la mano (flexión dorsal de 30º de la muñeca, flexión de 90º de las MCF, flexión 10º interfalangica).
   – Fractura cuello 5º metacarpiano: Reducción por maniobra de Jahss (compresión del nudillo por el dedo índice y medio del examinador mientras se realiza contrapresión con el pulgar a nivel de la interfalange proximal). Dejar después sindactilia entre el 4-5º dedos y poner férula acanalada.
    – Cirugía: fracturas diafisarias inestables, fracturas subcapitales muy anguladas y fracturas múltiples.
    – Rehabilitación.

14. Fracturas de falanges
 Tratamiento:
  – Sindactilia si no hay desplazamiento.
  – Si desplazamiento: reducción e inmovilización con férula palmar con posición intríseco plus.
  – Cirugía en fracturas irreductibles o inestables.

15. Esguinces y luxaciones de los dedos
 15.1 Esguince articulación metacarpofalángica 1º dedo (pulgar del esquiador o guardabosques)
  – Por traumatismos en abducción forzada.
  – Distensión o rotura del ligamento colateral cubital.
  – Lesión de Stener: se interpone la placa volar entre los fragmentos rotos del ligamento.
  – Inestabilidad en valgo de la articulación MTCF.
  – Tratamiento:
    + Lesión parcial: Férula ABP incluyendo pulgar.
    + Lesión total o lesión de Stener: Cirugía.
 15.2. Luxación articulación metacarpofalángica 1º dedo: Cirugía.
 15.3. Esguinces interfalángicos resto de dedos: Sindactilia con el dedo lateral con estribos proximales y distales durante 7-10 días. Antiinflamatorios.
 15.4. Luxaciones articulaciones interfalángicas del resto de dedos: 

   – Reducción mediante tracción.
   – Sindactilia más férula en flexión durante 10-15 días.
   – Antiinflamatorios.

16. Patología periarticular y de tejidos blandos

 16.1.  Hombro doloroso
  a. Síndrome compresivo del manguito de los rotadores (síndrome subacromial)
    – Dolor sordo en cara anterolateral del hombro y región deltoidea, que aumenta con abducción y flexión del brazo, con arco doloroso en abducción 70-120º.
    – Radiología: esclerosis a la altura de la tuberosidad mayor del húmero.
    – Tratamiento: Rehabilitación, Infiltraciónes (Bupivacaina, Trigón). En caso de persistencia / recidiva: acromioplastia quirúrgica
   b. Tendinitis calcificada del manguito de los rotadores:
    – Causas: secundaria a síndrome subacromial y por estrés del músculo bíceps.
    – Dolor en cara anterior del hombro, con irradiación por surco bicipital y exacerbación con flexión contrarresistencia o extensión forzada del brazo.
    – Tratamiento: Como en el caso anterior. En caso de rotura / rotura parcial del manguito: evaluar tto. quriúrgico (edad, actividad del paciente).
  c. Capsulitis adhesiva
    – Evolución de las patología previas.
    – Dolor y limitación de los movimientos pasivos: rotación externa, abducción y rotación interna.
    – Recuperación espontánea en 5 meses-2 años.
  d. Artritis acromioclavicular:
    – Dolor en zona superior del hombro con exacerbación al palpar la articulación.
    – Abducción dolorosa a partir del 110º.
 
 16.2. Codo doloroso

   a. Epicondilitis o “codo de tenista”
    – Origen:
      + Inflamación de los tendones de inserción de los músculos epicondíleos (supinadores y extensor común de los dedos).
      + Capsulitis de articulación radio humeral.
      + Entesitis del ligamento radial colateral.
      + Periostitis epicondílea.
      + Bursitis del grupo muscular extensor.
    – Dolor progresivo, más en extensión de la muñeca y supinación del antebrazo.
    – Tratamiento:
      + Reposo. Frio local. AINEs.
      + Férulas en semiflexión o coderas (bandas de protección).
      + Infiltración local con anestésicos y corticoides.
      + Rehabilitación.
   b. Epitrocleitis o “codo de Golf”
    – Inflamación tendón flexor común de los dedos, por flexión y pronación forzada de muñeca.
    – Tratamiento:
      + Reposo. Frio local. AINEs.
      + Infiltraciones locales.
      + Rehabilitación.
   c. Bursistis olecraniana

    – Por traumatismo directo.
    – Tratamiento:
      + Reposo, calor local, AINEs.
      + Evacuación mediante punción.
      + Vendaje compresivo durante 24 horas.
      + Infiltración en bursitis de repetición.
      + Bursectomia en caso de recidiva o persistencia

 16.3. Muñeca y mano dolorosas
    a. Síndrome del tunel carpiano
    – Neuropatía por compresión del nervio mediano.
    – Dolor y parestesias en territorio del nervio mediano, con irradiación a antebrazo y codo, de predominio nocturno, acompañado de pérdida de fuerzas en pulgar e índice y atrofia de musculatura tenar.
    – Diagnóstico:
      + EMG.
      + Signo de Flick: los síntomas se atenúan al agitar la mano.
      + Signo de Tinel: aparición de parestesias al percutir sobre la cara ventral de la muñeca.
      + Signo de Phalen: con ambas muñecas en flexión ventral máxima durante 2 minutos. Es positivo si aparecen parestesias en territorio del nervio mediano.
    – Tratamiento:
      + Modificar actividades forzadas.
      + Reposo, AINEs.
      + Férula dorsal en extensión que abarque mano y antebrazo.
      + Infiltración local.
      + Cirugía.

   b. Ganglión o quiste sinovial
    – Localizaciones:
      + G. dorsal de articulación escafosemilunar.
      + G. palmar de región distal del radio.
      + Gangliones de la vaina tendinosa.
    – Causas:
      + Microtraumatismos repetidos.
      + Enfermedades articulares inflamatorias: Artritis Reumatoide.
    – Tratamiento:
      + Reposo relativo de la muñeca.
      + Punción-evacuación, con inyección de corticoides en su interior.
      + Cirugía si recidiva.
   c. Tenosinovitis de Quervain
    – Tenosinovitis de los tendones del extensor corto y abductor largo del pulgar.
    – Dolor en dorso de 1º dedo, próximo a estiloides radial.
    – Tratamiento:
      + Reposo, frio local, AINEs.
      + Férula de muñeca con inmovilización de la articulación MTCF del pulgar.
      + Infiltración local.
      + Sección del primer comp. de extensores en caso de recidiva / persistencia
   d. Rizartrosis

    – Alteración degenerativa de la articulación trapeciometacarpiana, en la base del pulgar.
    – Dolor difuso en base del pulgar.
    – Radiología:
      + Disminución del espacio articular.
      + Esclerosis del hueso subcondral.
      + Formación de osteofitos.
      + Calcificación de partes blandas.
      + Distintos grados de subluxación.
      + Formación de quistes en el hueso subcondral.
    – Tratamiento: Reposo, calor local, AINEs, infiltración con corticoides.
    – Artroplastia quirúrgica (técnica de Epping) en caso de persistencia de dolor

   e. Dedo en resorte
    – Tenosinovitis estenosante de los tendones flexores de los dedos de la mano, por inflamación del sistema sinovial de estos tendones.
    – Nódulo doloroso a la presión, a la altura del pliegue palmar distal que produce dificultad para la extensión completa del dedo.
    – Tratamiento: Infiltración local con corticoides, sección de la polea
 
 
Autores: Eva Gutierrez y Johannes Alberts
Tipo de Sesión: GPC

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