Guía de Práctica Clínica: Hemorragia Digestiva Alta en el HAR

Autores:

  • Dr Eduardo de Burgos Marín (FEA de Urgencias)
  • José Francisco Vargas Rivas (FEA de Urgencias RU de Urgencias)
  • Esther Ubiña (FEA Digestivo)
  • Javier Vílchez (FEA Digestivo)

1. Presentación

  • Depende de: cuantía, localización, rapidez
  • Conceptos: Hematemesis, Melenas, Hematoquecia, Sangre oculta en heces,…

2. Etiología

  • Ulcus péptico: 50%-60% (80% cesan espontáneamente)
  • Lesiones agudas de mucosa: 10%-15%
  • Varices esofágicas: 5%-10%
  • Hernia de hiato: 3%-5%
  • Sd. Mallory-Weiss: 3%-5%
  • Tumores: 3%-5%

3. Manejo inicial

3.1. SIMULTANEO: valoración del estado hemodinámico, confirmación Dx, y tratamiento en urgencias.

3.2. Prioridades

1. Valorar estado hemodinámico y restaurar estado cardiovascular. Estabilizar. Tratamiento en urgencias
2. Comprobar sangrado y valorar actividad
3. Identificar causa y tratamiento etiológico.

3.3. Clasificación Hemodinámica

4. Diagnóstico

4.1 Antecedentes personales

  • Hábitos tóxicos
  • Digestivos: HDA 60% resangrado mismo lugar
  • Ingesta gastroerosivos, fármacos, alimentos
  • Comorbilidad
  • Tos, vómitos

4.2 Exploración física

  • Signos de hepatopatía
  • Tacto Rectal
  • Sonda nasogástrica
    • Limpio no excluye diagnostico.
    • Sangrado activo, nauseas-vómitos mantener sonda
    • Si refluye bilis, baja probabilidad de HDA.
    • Lavados por sonda
    • Se pueden agravar las lesiones existentes.

4.3 Exploraciones complementarias

  • ANALÍTICA SANGUÍNEA
    • Índice Urea/Creatinina > 100/1
    • Hematocrito
    • Hemoglobina
    • GOT – GPT
    • Coagulación
  • CRUZAR Y RESERVAR. Pruebas cruzadas
  • RADIOGRAFÍAS: tórax, abdomen (Valorar complicaciones, obstrucción, perforación)
  • EKG
  • ENDOSCOPIA. Inmediata si:
    • Inestabilidad hemodinámica
    • Sangrado activo
    • Sospecha de hipertensión portal-cirrosis
    • Portador de prótesis endovascular aórtica
    • Resto Diferida (12-24h)
  • ARTERIOGRAFÍA (sólo indicada si gastroscopia no Diagnóstica)

5. Criterios de ingreso

Según repercusión hemodinámica y confirmación o sospecha:

  • HDA ACTIVA o CIRROSIS: Unidad sangrantes (pertenece a la unidad hepática, por tanto el ingreso será siempre en unidad de sangrantes y si no hay camas irá a unidad hepática)
  • SOSPECHA (clínica, melenas, alteraciones en analítica): Observación – UCE (solicitar Endoscopia en 24h)

6. Tratamiento general

  • Valoración inicial estado hemodinámico
  • Monitorización de TA y FC
  • Dos vías venosas (valorar vía central)
  • Reponer volemia (Objetivo: FC menor 100, TAS mayor 100, diuresis mayor 50cc/h)
    • Cristaloides: SG, SF, SGS. (Preferible)
    • Coloides
  • Si disminución nivel conciencia, no colabora, intubación y endoscopia en quirófano.
  • Sonda vesical
  • Sonda nasogástrica
  • Oxígeno
  • Valorar intubación
  • Transfusión
    • Concentrado de hematíes (CH) si Hematocrito menor del 30%  o Hgb menor de 8 (1CH aumenta Hto. 3.5 y Hgb 1 pto). Objetivo: Hgb 10, Hto 30% 
    • PFC: si alteraciones de la coagulación (Quick menor 60%), o si requiere más de 10 CH 
    • PLAQUETAS: plaquetas menores 30.000 y sangrado activo 
    • Sangre Grupo 0 RH negativo: Si Inestabilidad hemodinámica o sangrado masivo

6.1. Tratamiento etiológico

6.2. HDA No Varicosa

INDICACIONES de CIRUGÍA

  • HDA masiva 
  • HDA recidivante 
  • Perforación u obstrucción 
  • No cede con tratamiento endoscópico

6.3. HDA Varicosa (tratamiento inicial)

  • Dos vías periféricas o vía central.
  • Estabilización hemodinámica
  • Somatostatina: 250 mcg en bolo iv, repetible si no cesa sangrado cada 15’, por tres veces. Luego perfusión con 6 mg en 500 mL SG 5% a 21 ml/h (Dosis doble en cirrosis Child B-C)
  • Endoscopia Urgente
  • Taponamiento con Sengstaken si no estabilización
  • Valorar TIPS urgente si no se controla (precisa realización previa de AngioTAC abdominal)
  • Ingreso en U. Sangrantes

6.4. HDA Tras estabilización/endoscopia

  • Dieta absoluta
  • Fluidos (SG)
  • SNG si restos de sangre en estómago (disminuye encefalopatía) o alto riesgo de recidiva del sangrado
  • Enemas de lactulosa 200 cc en 300 cc de agua cada 12–8h.
  • Antibioterapia: Norfloxacino 400 mg/12h por SNG o vo, o ciprofloxacino 200 mg/12h iv
  • Prevenir Sd. de deprivación con Tiaprizal iv.

6.5. Tratamiento con hemoderivados y coagulopatía MANEJO INICIAL

  • Solicitar coagulación con fibrinógeno (normal mayor 200mg/dl)
  • Mantener Hgb alrededor de 10, Hto 30%
  • Sobretrasfundir puede agravar la hemorragia
  • Plaquetas si menor 50.000
  • Plasma fresco si Quick menor 60%: 1 unidad cada 8h en el episodio agudo
  • Vitamina K: Konakion amp. 10 mg, diluida en 10 cc a pasar en 30min iv cada 24 horas por 3 días
  • Si Fibrinógeno
    • 100-200mg/dL: Amchafibrin (amp 500mg/5mL) 1 gr/6h diluido en 100 cc SF a pasar en 45min.
    • menor 100 mg/dL: Fibrinógeno humano 1gr/24h iv

6.6. No control de la hemorragia o recidiva

  • Medidas previas
  • Si no responde, Quick bajo (p.e. menor 30%) dos alternativas
    • Complejo protrombínico 1800u/12h iv asociado a 1U plasma/24h
    • Si child B o C y/o no respuesta a complejo protrombínico, paciente no terminal por condiciones ajenas a la hemorragia: Factor VII activado recombinante 100 mcg/Kg a las 0,2,4,6,12,18,24 y 30 horas.

6.7. Anticoagulación con Acenocumarol y HDA

RIESGO DE EMBOLIZACIÓN

  • Alto riesgo:
    • FA asociada a patología valvular incluida la presencia de válvula mecánica
    • Válvula mecánica en posición mitral
    • Válvula mecánica en pacientes con episodio tromboembolico previo.
  • Bajo riesgo:
    • TVP
    • FA crónica o paroxística sin patología valvular
    • Válvula biológica
    • Válvula mecánica en posición aórtica

El riesgo de fenómenos embólicos es del 1-2 por 1000 pacientes cuando se interrumpe la
anticoagulación de 4 a 7 días.

REVERSIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓN EN HDA

  • El grado de reversión se debe individualizar en función del riesgo de trombosis y de persistencia del sangrado.
  • Se debe usar plasma fresco para corregir un INR supraterapéutico
  • Se necesita INR de 1.5 a 2 para hacer tratamiento endoscópico
  • Vitamina k no indicada: retraso en el inicio de la acción de 12 a 24 horas.
  • A las dosis habituales dificulta alcanzar anticoagulación en caso necesario.

REINICIO DE LA ANTICOAGULACION

Es razonable reiniciar la anticoagulación en el plazo de 3-4 días.

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