Afrontando el Dolor: el Quinto Signo Vital

Autores: Pilar García Velasco. Enfermera de Quirófano. Ignacio Velázquez Rivera. FEA Anestesia. HAR Guadix. 

Anuncios

Manejo de Apendicitis aguda: a propósito de un caso

1. Caso clínico: Mujer de 20 años sin antecedentes personales de interés. Toma anticonceptivos hormonales orales.


Anamnsesis: Molestias en FID punzante de dos días de evolución. Dolor con maniobras de Valsalva y a la palpación. Apirética.

– Exploración física: Abdomen doloroso a la palpación de FID y periumbilical. No presenta peritonismo.

– Exploraciones complementarias:
· Analíticas normales: PCR=0,4, Leucocitos 11.610 (65% neutrófilos)
Tratamiento: observación domiciliaria. Explico signos de alarma para volver a urgencias (fiebre, dolor más intenso y continuo, vómitos).
Evolución:
· Anamnesis: Ocho horas después la paciente vuelve a urgencias. El dolor se ha intensificado, es constante y se acompaña de nauseas y vómitos. Sigue sin fiebre.
· Exploración física: dudosos signos de peritonismo: blumberg +/-.
· Tratamiento: derivación urgente a Hospital de referencia para completar estudio y valoración especialista.
– Hospital de Referencia: Se ingresa a cargo de cirugía general y es intervenida por la mañana (16 horas de la primera valoración en HAR y 8 de la segunda), sin realizar prueba de imagen.

2. Revisión Up To Date

– Descarga el diagnóstico de apendicitis aguda sobre un sistema de puntuación: recomienda el sistema ALVARADO modificado.
– Sistema de puntuación ALVARADO modificado:
· Dolor migratorio en FID = 1 punto
· Anorexia = 1 punto
· Nauseas/vómitos = 1 punto
· Dolor a la palpación en FID = 1 punto
· Rebote en FID = 1 punto
· Fiebre mayor de 37,5ºC = 1 punto
· Leucocitosis = 2 puntos
– La interpretación del sistema de puntuación define:
· 0-3 = bajo riesgo de apendicitis. Observación domiciliaria y volver si nueva sintomatología en función de las circunstancias sociales.
· 4-6 = Observación y reevaluación. Si la puntuación aumenta en 12 horas, se recomienda intervención quirúrgica.
· 7-9 = apendicectomía
– Respecto a la Ecografía: tiene utilidad para confirmar pero no para descartar apendicitis. Su utilidad es escasa cuando la presentación clínica es clara.
– Respecto a la TAC: precisión diagnóstica en presentaciones equívocas.
– Concluye que el diagnóstico de apendicitis aguda se puede alcanzar en la mayoría de los casos sin el uso de técnicas sofisticadas y costosas. Solo en los casos equívocos debe recurrirse a test diagnósticos.

3. Publicaciones recientes:

– Metanálisis de 2008 que examina el uso de la ecografía y la TC en el diagnóstico de la apendicitis aguda dudosa.
· Ecografía: sensibilidad de 83,69% y especificidad de 95,89%.
· TC: sensibilidad de 93,44% y especificidad de 93,33%.
· Conclusión de los autores: pese a la diferencia de sensibilidad, tanto TC como Ecografía son válidos para el diagnóstico inicial de apendicitis aguda en pacientes con clínica equívoca.
– Estudio de 2009 publicado en Internacional Journal of Surgery: concluye que la mayoría de los pacientes con apendicitis aguda pueden ser diagnosticados sin la ayuda de pruebas de imagen. Cuando la clínica es equívoca, incierta, se recomienda la prueba de imagen. En este estudio la ecografía tuvo un valor limitado y fueron superiores la TAC y la laparoscopia.

4. Dudas prácticas

¿Fue correcta la derivación? Sí. Valorada a las 2 am e intervenida a las 10 am sin prueba de imagen.
¿Se deben hacer pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico? No de rutina. Solo en casos dudosos.

5. Bibliografía

– Hong JJ, Cohn SM, Ekeh AP, Newman M, Salam M, Leblang SD. Surgical infections. J Fam Pract. 2003 Sep; 4(3):231-239
Al-Khayal KA, Al-Omran MA. Computed tomography and ultrasonografphy in the diagnosis of equivocal acute appendicitis. A metanalysis. DARE. 2008.
Goldberg JE, Hodin RA. Appendicitis in adults. UpToDate. 2009 January
– Ünlü Ç, de Castro SMM, Tuynman JB, Wüst AF, Steller EP, Wagensveld BA. Evaluating routine diagnostic imaging in acute appendicitis. Internataional Journal of Surgery. 2009; 7(5):451-455.

Autor: Alejandro García Morón (MFyC. Unidad de urgencias de HAR Guadix)
Tipo de sesión clínica: Caso clínico