Recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la exacerbación asmática

1. Conceptos
  a. Definición: agudización de la enfermedad caracterizada por un aumento progresivo en la dificultad para respirar, sensación de falta de aire, sibilancia, tos y opresión torácica, o una combinación de todos estos síntomas, ocasionada por la obstrucción intensa del flujo aéreo.
  b. La intensidad de la crisis puede oscilar desde episodios leves hasta otros de extrema gravedad que pueden poner en riesgo la vida del paciente.

  c. Según el tiempo de evolución se diferencian las crisis asmáticas en:
     – Tipo 1 o de evolución lenta
     – Tipo 2 o de evolución rápida o hiperaguda

2. Epidemiología
  a. La exacerbación asmática es muy frecuente y conlleva una elevada carga social y económica.
  b. Supone entre 1 y 12% de las consultas en urgencias ( 20-30% requiere hospitalización)
  c. El riesgo para presentarla se relaciona con el nivel de gravedad clínico, funcional, respiratorio y de la inflamación bronquial, con un tratamiento preventivo antiinflamatorio insuficiente y con un mal cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.
  d. Los desencadenantes más frecuentes son las infecciones virales, los alérgenos y los cambios climáticos


3. Prevención de la exacerbación
  a. Se entiende por gravedad, la intensidad del tratamiento requerido para obtener un control adecuado del asma. Su evaluación se lleva a cabo durante el tratamiento.
  b. El grado de control (ayuda a diferenciar entre asma bien, parcial o mal controlada) se puede determinar mediante:
     – Cuestionarios validados y estandarizados de síntomas asmáticos.
     – Variaciones de la función pulmonar (FEV1 y FEM)
     – Marcadores de la inflamación (eosinofilia en esputo y FENo)
  c. La aplicación de cuestionarios validados (ACQ y ACT) proporciona puntuaciones sobre el control que detectan cambios evolutivos
4. Fármacos empleados en el tratamiento preventivo de la exacerbación (o de mantenimiento) según el nivel de control de asma y de gravedad:
     – En todos los niveles se utilizará SABA (agonistas b2 adrenérgico de     acción corta – salbutamol, terbutalina-) a demanda, según la necesidad   establecida por el propio paciente.
     ARLT: antagonistas de los receptores de los leucotrienos orales           (montelukast, zafirlukast)
     GCC inhalados (beclometasona, budesonida, fluticasona, ciclesonida)
       · disminuye el número de exacerbaciones
       · controla mejor los síntomas
       · incrementa la función pulmonar             
       · se puede administrar combinado con LABA (ej; seretide: formoterol + fluticasona)
       · estudios recientes han demostrado que la administración a demanda de GCC inhalados en el asma leve o intermitente puede proporcionar una cierta acción controladora.
     LABA: agonistas b2 adrenérgico de acción larga inhalados (salmeterol, formoterol)

5. Tratamiento de mantenimiento


6. Planes de acción para el autocontrol en le tratamiento

  a. Los programas de educación para el autocontrol aminoran el incumplimiento terapéutico, una de las causas más frecuentes de mal control y de exacerbación.
  b. Los planes de acción
     – Su objetivo principal es la detección temprana del agravamiento del asma y la rápida instauración de acciones para su rápida remisión.
     – Deben ser individualizados teniendo en cuenta la gravedad del asma y el tratamiento necesario para su control
     – Para establecer el grado de control o nivel de actuación se valorará tanto la frecuencia y gravedad de los síntomas como la medida del FEM
     – Consta de dos partes; el tratamiento habitual en situación clínica estable y la actuación que se debe de realizar en caso de deterioro de asma. Administrar información escrita de cómo y cuándo modificar la medicación y cómo obtener ayuda médica si el asma se agrava. Hay que hacer constar siempre el nivel de actuación y una pauta corta autoadministrada de GCC por v.o si es necesario.
     – Todos los pacientes debería poseer un plan de acción pero es indispensable en los pacientes con asma persistente moderada o grave, asma de control difícil, hiperfrecuentadores hospitalarios, con riesgo vital y en los que perciben mal los síntomas de agravamiento.
     – El plan de acción establecido se revisará siempre en cada visita o ingreso hospitalario.

7. Diagnóstico y evaluación de la gravedad de la exacerbación

  a. La evaluación de la exacerbación asmática supone una determinación inicial de la gravedad (evaluación estática) seguida por la determinación de la respuesta al tratamiento (evaluación dinámica)
  b. La combinación adecuada de medidas objetivas de obstrucción bronquial con la identificación de signos y antecedentes de riesgo vital, permite clasificar la gravedad inicial y ajustar el tratamiento de acuerdo  con ella.
  c. La respuesta al tratamiento se determinará mediante medidas repetidas del FEV1 o FEM. Los cambios ocurridos de forma precoz (30min) constituyen un factor predictivo de la evolución de la exacerbación.

8. Evaluación inicial o estática de la crisis asmática
  a. Identificar a los pacientes con riesgo vital y el tipo de exacerbación.
  b. Identificar los signos y síntomas de compromiso vital
  c. Historia clínica breve y dirigida: 
     – Orientar naturaleza asmática de la disnea
     – Tratamiento previo
     – Evolución de la crisis: lenta o rápida (menos de 3h)
     – Presencia de FR de asma fatal
  d. Medir de forma objetiva el grado de obstrucción al flujo aéreo (FEV1 o FEM, indispensables para determinar tanto la gravedad de la crisis, cómo la respuesta al tratamiento) y su repercusión en el intercambio gaseoso.
  e. Descartar la presencia de complicaciones

9. Factores de riesgo de ASMA MORTAL
  a. Historia de asma
     – Episodios previos de ingreso en UCI o intubación/ventilación mecánica
     – Hospitalizaciones en el año previo
     – Múltiples consultas en urgencias en el año previo
     – Uso de más de 2 cartuchos de SABA en un mes
     – Dificultad para percibir la intensidad de la obstrucción bronquial
     – AF (1º y 2º grado) de asma mortal
  b. Historia social (bajo nivel socioeconómico) y psicológica
  c. Comorbilidades: enfermedad cardiovascular, EPOC, enfermedad psiquiátrica.


10. Evaluación inicial o estática de crisis asmática (Pruebas complementarias)
  a. GSA: si SaO2 no se puede mantener por encima de 90% a pesar de la oxigenoterapia.
  b. Rx tórax y ECG: en situaciones en que la presencia de síntomas como fiebre, dolor o disnea excesiva sugiera la existencia de complicaciones
  c. FENO: durante la exacerbación no se ha mostrado útil.

11. Evaluación dinámica de crisis asmática
Consiste en:
  a. Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al flujo aéreo respecto a los valores basales de forma objetiva (mediante la medición repetida del FEV1 o FEM) y por la clínica.
     – Es la mejora forma de evaluar la respuesta al tratamiento y proceder a la toma de decisiones terapeúticas
     – En pacientes con obstrucción grave se considera respuesta satisfactoria cuando FEV 1 o FEM son superiores al 45% del valor predicho a los 30 min del inicio del tratamiente, y el FEM presenta un incremento mínimo de 50l/min sobre su valor basal.
  b. Predecir la respuesta al tratamiento
  c. Valorar la necesidad de otras pruebas diagnósticas (cuando la respuesta terapéutica con parámetros objetivos, no es adecuada)


12. Tratamiento de la exacerbación
  a. Objetivos específicos:
     – Corregir la hipoxemia mediante la administración de O2
     – Revertir la obstrucción de la vía aérea con la utilización de BD.
     – Disminuir la inflamación a través del uso de GCC sistémicos
  b. La exacerbación debe ser inmediatamente reconocida por el paciente y actuar en consecuencia.
  c. El tratamiento de las exacerbaciones leves debe incluir:
     – BD inhalados de acción rápida en dosis repetidas (salbutamol o terbutalina)
     – Curso corto con GCC vo
  d. La falta de mejoría al tratamiento inicial o la progresión de la crisis son indicadores de asistencia en medio hospitalario a la mayor brevedad posible.
  e. El tratamiento de las exacerbaciones graves-moderadas debe iniciarse de forma inmediata, en medio hospitalario mediante:
     – Mínimas concentraciones de O2 para aumentar la SaO2>90%
     – Dosis múltiples de BD inhalados (salbutamol, terbutalina, ipratropio)
     – El uso de formoterol puede ser equivalente al salbutamol o la terbutalina
     – GCC sistémicos (reducción de la inflamación y las recaídas)
     – Otros ttos como los GCC inhalados en dosis múltiples y el sulfato de Mg por VI podrían considerarse en pacientes más graves o con mala respuesta al tratamiento.

 12.1. Tratamiento de las exacerbaciones leves
  a. La administración mediante inhalador de dosis medida (IDM), en forma ideal con aerocámara, es equivalente a la nebulización.
  b. Los IDM son preferibles debido a su mayor depósito pulmonar, menores efectos secundarios y menores costes.

 12.2. Tratamiento de las exacerbaciones graves y moderadas

  a. Oxigenoterapia: dosificar según saturometría para mantener SaO2>90%
  b. Agonistas b2 adrenérgicos de acción rápida
  c. Anticolinérgicos:  la combinación de bromuro de ipratropio + salbutamol vía inh, administrada en dosis repetidas. Produce beneficios en términos de función pulmonar y hospitalizaciones
  d. GCC sistémicos: Reduce las recaídas. Si la duración del tto no supera los 15 días se puede instaurar y retirar de forma brusca.
  e. GCC inhalados: medicación de rescate o alivio. Administrado junto con bd en forma repetida
Se debe usar los IDM con aerocámara por su mayor versatilidad (dosis mayores en menor tiempo).
La sustitución de nebulizadores por IDM en un servicio de urgencias se ha asociado con ventajas en términos de duración del tratamiento asi como otros parámetros fisiológicos y económicos
13. Criterios de hospitalización
  a. Persistencia de síntomas después de 2-3h de tratamiento adecuado
  b. Pacientes que requieren suplementos de O2 para mantener SaO2>90%
  c. Reducción persistente de la función pulmonar (FEV1 o FEM<40%)

14. Bibliografía

     – Rodrigo G.J, Plaza Moral V, Bardagí Forns S, Castro-Rodríguez J.A, de Diego Damiá A, Liñán Cortés S, Melero Moreno C, Nannini L.J, Neffen H, Salas J. Guía Alerta 2. América Latina y España: Recomendaciones para la prevención y el Tratamiento de la exacerbación Asmática. 2010;46(supl 7):2-20
     – Guía Española para el manejo del asma. Disponible en http://www.gemasma.com
     – Documento de consenso sobre asma bronquial en Andalucía. Disponible en www.neumosur.es
     – Proceso asistencial asma del adulto. Disponible en www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/
     – Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Disponible en www.separ.es
     – Protocolos basados en la evidencia para el tratamiento del asma en A.P. Disponible en http://www.medynet.com/elmedico/publicaciones/centrosalud6/387-394.pdf
      – Guía de ayuda al diagnóstico en Atención Primaria, 2ª edición. Editorial: Semfyc. Noviembre 2009.

Autora: Mª Carmen Vides Batanero (MIR-2 MFyC en rotación por HAR Guadix)
Tipo de sesión: Monográfica