Sesión bibliográfica: Epistaxis

Autor: Alejandro García Morón (FEA Urgencias HAR Guadix)
Tipo de sesión: Bibliográfica

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Tratamiento de Amigdalitis aguda por SGBH con una dosis única de amoxicilina

Autora: Teresa Quel (FEA urgencias HAR Guadix)
Tipo de sesión: Bibliográfica

Patología faringoamigdalar

1. Cuadros clínicos

a. Faringitis
b. Amigdalitis
c. Patología infecciosa o inflamatoria de la mucosa oral
d. Adenoiditis

2. Faringitis
– Afectan a toda la mucosa faríngea
– Principalmente niños y adultos jóvenes
– Clínica: Carraspeo, quemazón, sensación de cuerpo extraño faringeo, odinofagia leve, afección general.
3. Amigdalitis
– Odinofagia intensa
– Otalgia refleja
– Disfagia a sólidos
– Fiebre alta
– Malestar general
– Hipertonía de las amígdalas, con exudado o placas blanquecinas.
– Mucosa faríngea eritematosa
– Tendencia a la deshidratación
– Voz amigdalar (como si tuviera una patata caliente en la boca)
4. Criterios de inclusión en proceso de amigdalitis
– Pacientes con dolores de gargante de etiología infecciosa bacteriana con un patrón clínico de evolución, frecuencia e intensidad determinados: 5 o más episodios al año, los síntomas persisten al menos un ñao, el dolor de garganta se debe a la repetición de un absceso periamigdalino y los episodios son incapacitantes e impiden el desempeño normal de las funciones y actividades personales.
– Pacientes con cuadros focales asociados a patología amigdalar infecciosa bacteriana (fiebre reumática, glomerulonefritis aguda, pustulosis palmo-plantar y psoriasis eruptiva)
– Pacientes con insuficiencia respiratoria de vías altas por hipertrofia adenoidea y/o hipertrofia amigdalar obstructiva (síndrome de apnea obstructiva del sueño).
5. ¿Qué debemos hacer en atención primaria?
– Valoración integral con anamnesis, exploración física e identificación del cuadro clínico y definición del patrón clínico. Solicitud de pruebas complementarias si procede.
– Derivación mediante informe correctamente cumplimentado a atención especializada en caso de posible beneficio con amigdalectomía-adenoidectomía.
6. Normas de calidad
La indicación quirúrgica de amigdalectomía por síntomas de dolor de garganta se debe basar en el siguiente patrón clínico:
– Ocurrencia de 5 o más episodios de dolor de garganta al año.
– Síntomas que persisten durante al menos un año.
– Los dolores de garganta son debidos a amigdalitis agudas bacterianas.
– El dolor de garganta se debe a la repetición de un absceso periamigdalino.
– Episodios de dolor de garganta incapacitantes que impiden el desempeño normal de las funciones y actividades personales.
7. Patología infecciosa o inflamatoria de la mucosa oral
– Flemón y absceso periamigdalino
– Flemón y absceso parafaríngeo
– Abscesos retrofaríngeos
8. Bibliografía
– Traserra J. Manual de Otorrinolaringología. Ediciones Doyma.
– Raboso E. Manueal de Urgencias. Editado por laboratorios Menarini.
– Cervera J et al. Indicaciones de adenoidectomía y amigdalectomía: documento de consenso entre la sociedad española de ORL y patología cervicofacial y la asociación española de Pediatría. Acta de Otorrinolaringología. 2006; 57: 59-65.
– Servicio Andaluz de Salud. Proceso Amigdalectomía-adenoidectomía.
– Google imágenes.
Autora: Irene Jímenez Rodríguez (MIR2 de MFyC en rotación ORL en HAR de Guadix)
Tipo de sesión clínica: Monográfica

Revisión clínico-bibliográfica del brote de parotiditis

1. Caso clínico

– Varón, 29 años, AP sin interés.
– Anamnesis: tumefacción parotídea de horas de evolución sin fiebre.
– Exploración Física: Tumefacción mal delimitada y dolorosa. No presenta adenopatías. Resto normal.
– Diagnóstico: tumefacción rama ascendente mandibular: Parotiditis unilateral vs sialolitiasis
Tratamiento: ibuprofeno 600/8h
– Evolución: acude en 7 días hasta en 3 ocasiones a la unidad de urgencias. Presenta fiebre y dolor continuo. Se ha tratado con AINEs y Amoxicilina/clavulánico. No presenta síntomas testiculares. El diagnóstico es de Parotiditis de evolución tórpida y se ingresa para controlar los síntomas.
2. Cuestiones que plantea el cuadro clínico
a. ¿Es posible una parotiditis en un paciente de 29 años vacunado?
b. ¿Puede ser una parotiditis unilateral?
c. ¿Cuáles son las complicaciones?
d. ¿Cómo debemos realizar el seguimiento?
e. ¿Es necesario vacunarse?¿Deben hacerlo los contactos?
3. Epidemiología
– Etiología: paramixovirus, de la familia Paramyxoviridae
– Transmisión: gotitas de Flügge.
– Estacional: Final de invierno y primavera
– Huesped único: el ser humano
– Tasa de infección: 726 / 100.000
– Periodo de contagio: desde 7 días antes de la tumefacción a 9 días después
– Periodo de incubación: 15-21 días
– Replicación: Nasofaringe – Nódulos linfáticos
– Viremia: extensión a órganos (glandulas salivares, pancreas, tiroides, corazón…)
4. Clínica
a. Presentación típica:
– Fiebre
– Tumefacción parotídea (uni o bilateral)
– Formas atípicas (15-20%): subclínicas.
– Submandibular-sublingual (10%)
b. Complicaciones:
– Orquiepididimitis (30%): atrofia testicular
– Ooferitis (5%)
– Pancreatitis
– Meningitis: 1-10%, hasta 50% pleiocitosis LCR. Relación varón/mujer de 3/1
– Encefalitis: 1/400-6000. Causa retraso psicomotor, epilepsia, sordera neurosensorial.
– Raras: nefritis, tiroiditis, miocarditis, mastitis, prostatitis, hepatitis…
5. Diagnóstico
a. Clíncia + Pruebas complementarias: cultivo del virus en salvia, orina o LCR
b. Diagnóstico diferencial:
– Virus: coxackie, influenza A, VHS, Parainfluenza
– Parotiditis purulenta Staphillococcus aureus (postIQ, Inmunodeprimidos, prematuros, obstrucción del conducto de Stenon)
– Fármacos: fenilbutazonas, yoduros
– Trastornos metabólicos: DM, Cirrosis, uremia
– Enfermedades sistémicas: Sindrome de Sjögren, Hiperplasia linfoide asociada a VIH.
– Unilateral: tumores, quistes, sialolitiasis.
6. Profilaxis: el calendario vacunal vigente en Andalucía contempla la administración de vacuna frente a paramixovirus incluida en la triple vírica (TV) a los 15 meses, con un recuerdo a los 3 años.
7. Tratamiento
a. Analgésicos, AINEs y/o antitérmicos
b. Antibiótico solo en parotiditis supurativa
c. Profilaxis con vacunación:
– Vacunación y revacunación sistemática contra sarampión, rubeola y parotiditis en niños a partir de los 12 meses y en preadolescentes.
– Vacunación de niños susceptibles (no vacunados ni han pasado las paperas) expuestos a un caso de parotiditis (eficaz si se administra en las primeras 72 horas tras la exposición).
– Una dosis a los 15 (12-15) meses; una dosis a los 3-6 u 11-13 años. Adultos: dos dosis separadas un mes.
8. Revisión blibliográfica
a. (2009) Rebrote de parotiditis en la era vacunal. Factores implicados en un brote en Navarra 2006-2007
– Pese a mantener una cobertura vacunal de casi un 100%, en 2006 y 2007 se observó un repunte de la tasa de parotiditis no vista desde 1989 con tasas de cobertura vacunal inferiores al 80%.
– Las teorías apuntan a:
+ La vacuna es menos efectiva de lo descrito experimentalmente
+ Disminución progresiva de la inmunidad
+ La inmunidad generada por la vacuna sería menos eficaz ante genotipos específicos del virus (Genotipo G)
b. (2008) Evolución de los casos de parotiditis confirmados serológicamente en la comunidad de Madrid durante un período de 7 años (2000-2006)
– Aparición según ondas epidémicas (2000-02 y 2005-06)
– Siempre mayor afectación en varones
– El porcentaje de casos es mayor en no vacunados que en vacunados con una sola dosis y que en vacunados con dos dosis.
– Vacuna Rubini menor cobertura que Jeryl Lynn
– Ya no se trata exclusiva o mayoritariamente de una enfermedad de la infancia
– Se ha planteado reforzar la vacunación con 2 dosis de triple viral en adolescentes y adultos jóvenes.
c. Una conclusión común de los dos artículos: “La proporción de complicaciones y de casos de hsopitalización fue menor que las informadas en otras series. En el presente brote, los casos vacunados tuvieron complicaciones en menor proporción que los no vacunados y, en particular, de orquitis. Es posible que la vacuna, cuando no logre evitar la enfermedad, contribuya a que ésta curse de forma más leve”
9. Bibliografía
1. Castilla J et al. Rebrote de parotiditis en la era vacunal. Factores implicados en un brote en Navarra, 2006-2007. Med Clin. 2009; 133(20):777-782.
2. Sanz JC et al. Evolución de los casos de parotiditis confirmados serológicamente en la Comunidad de Madrid durante un período de 7 años (2000-2006). Med Clin. 2008;130(8):292-4.
Autor: Ángel M. Amezcua Fernández (MFyC en HAR de Guadix)
Tipo de Sesión clínica: A propósito de un caso

Otitis en urgencias

1. Otitis externa
– Clínica: dolor, otorrea, picor, sensación de plenitud e hipoacusia leve de transmisión.
– Epidemiología: meses estivales, exposición prolongada a agua, dermatitis eczematosa…

1.1. Otitis externa circunscrita o localizada

– Infección de folículo piloso del CAE. Etiología: Staphylococcus aureus.
– Clínica: típica de otitis externa sin otorrea ni hipoacusia.
– Otoscopia: tumoración hiperémica, tensa, fluctuante ocasional. Tímpano normal.
– Tratamiento:
· Antibiótico tópico: Acido fusídico o mupirocina 3 aplicaciones/día/7días
· Antibiótico sistémico: Cloxacilina 500/6h/7días u otro beta-lactámico o macrólido. Si resistencia o alergia: clindamicina 150-450 mg/6h/7días
· Analgesia oral
· Calor local: facilita maduración y drenaje espontáneos
· Si no drena en 48 horas: drenar quirurgicamente bajo anestesia local. Dejar gasa para instilar antibiótico en gotas.

1.2. Otitis externa difusa bacteriana

– Etiología: Pseudomona aeruginosa (67%), Staphylococcus, Streptococcus, Bacilos Gram (-)
– Clínica: Prurito, otalgia intensa (trago +), hipoacusia
– Otoscopia: dolorosa, edema CAE, secreción serosa, purulenta.
– Diagnostico diferencial: erisipela, sobreinfección fistula preauricular, parotiditis, mastoiditis.
– Tratamiento
· Tópico: Gentamicina/dexametasona 3gotas/8h/7días o ciprofloxacino-fluocinolona 3-6 gotas/12h/7-10 días.
· Sistémico: Inmunodeprimidos, recurrencias o persistencia severas. Ciprofloxacino 250-750 mg/12h/7-10 días.


1.3. Otomicosis

– Etiología: Aspergillus y Cándida
– Clínica: Otorrea crónica, sensación de taponamiento ótico, prurito constante, otalgia moderada.
– Otoscopia: Hifas blanquecinas o negruzcas
– Tratamiento:
· Limpieza a diario de secreciones
· Soluciones tópicas durante 10-15 días: Nistatina, Anfotericina B, Imidazoles (Ketoconazol, Fluconazol, Itraconazol)
· Soluciones con acción secante: Alcohol boricado 5-10% o a saturación 3 gotas/días/10-15 días.
· Si fracaso o paciente inmunodeprimido antifúngico oral: Ketoconazol 200-400 mg/24h/15 días (Candidiasis) o Itraconazol 200 mg/24h/15días (Aspergillosis)

1.4. Otitis externa maligna

– Grave y potencialmente mortal: edad avanzada, DM mal controlada, inmunodepresión.
– Etiología: Pseudomona aeruginosa y otros (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella, Proteus mirabilis y Aspergillus fumigatus en VIH)
– Clínica: Inflamación CAE, otorrea fétida, dolor intenso, ausencia de mejoría inicialmente con tratamiento habitual.
– Otoscopia: secreción amarillenta o verdosa, pastosa, purulenta. CAE inflamado y edematoso. Tejido de granulación y úlceras en CAE.
– Exploración complementaria: Analítica (Leucocitosis, PCR y VSG) y prueba de imagen (TC/RMN/Gammagrafía)
– Tratamiento:
· Ciprofloxacino 400/8h iv/4-8 semanas
· Resistencias al ciprofloxacino: Ceftazidima 1 g IV/8h/4-8 semanas o Piperacilina-Tazobactam 4g IV/8h/4-8 semanas

2. Otitis media aguda

– Elevada incidencia en edad infantil precedida generalmente de infección de vías respiratorias altas.
– Etiología: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxela catarrhalis.
– Clínica: otodinia progresiva y pulsatil, hipoacusia, acúfenos, otorrea, otorragia y a veces vértigo o parálisis facial periférica.
– Otoscopia: aumento vascularización mango martillo y en la periferia del tímpano. Tímpano hiperémico, opaco, ambombado en su pars tensa. Vesícula hemorrágicas sobre membrana timpánica en otitis gripal o miringitis bullosa (mycoplasma)
– Tratamiento:
· Antibiótico sistémico: en menores de 2 años o mayores de 2 años con afectación del estado general. Amoxicilina 40-50 mg/kg/día o 80-90 si riesgo de neumococo (10 días en menores de 2 años y 5-7 días en mayores de 2 años). Si alergia: Azitromicina.
· Analgesia: paracetamol o ibuprofeno
· Paracentesis

3. Criterios de derivación a ORL

– Otitis externas y medias agudas que no mejoran con el tratamiento adecuado o empeoran
– Otomicosis con otorrea franca o dolor intenso que no cede
– Complicaciones OMA:
· mastoiditis
· parálisis facial
· signos meníngeos
· signos neurológicos
· síndrome vertiginoso

Autora:

Pamela Garzón Prados (R3 de MFyC en rotación por ORL, HAR Guadix)

Tipo de Sesión:

Revisión monográfica