Alternativas a la Warfarina en el tratamiento de la Fibrilación Auricular

Monografías del New England Journal of Medicine que evalúa el papel de diferentes alternativas a la Warfarina en el tratamiento de la Fibrilación Auricular

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Revisión Insuficiencia Cardiaca

1. Clasificaciones
  a. Fisiopatológica: Sistólica vs Diastólica
  b. Cronología de los síntomas: Aguda vs Crónica vs Reagudización
  c. Localización anatómica: Izquierda vs derecha
  d. Síntomas predominantes: Anterógrada vs retrógada
  e. Funcional: Gradación de la NYHA / ACA

2. Formas de presentación
  a. Disfunción ventricular: deterioro de la función sistólica o diastólica
  b. Insuficiencia cardiaca aguda: EAP, Shock cardiogénico, Cor pulmonale agudo.
  c. Insuficiencia cardiaca crónica
  d. Reagudización ICC

3. Clínica
  a. Síntomas: fatiga, disnea, nicturia, alteraciones gastro-intestinales, estupor
  b. Signos: Edema, ascitis, Ingurgitación yugular, Estertores, Galope, hTA, Caquexia
  c. Cambios metabólicos: disminución de Na y K, Aumento de urea, Hipoxia, Acidosis, aumento del Acido úrico.

4. Factores pronósticos
  a. Derivados de su Hª clínica: Edad, cardiopatía isquémica.
  b. Derivados de la clínica: hTA, Grado de la NYHA III-IV, hospitalizaciones.
  c. Derivados de su EKG: QRS ancho, arritmias ventriculares.
  d. Derivados de su analítica: Hiponatremia, aumento BNP, aumento de Troponina.
  e. Derivados de su hemodinámica: Disminución de FEVI, aumentos de diámetros de VI.

5. Criterios de Framingham
  a. Criterios Mayores:
   – Disnea paroxística nocturna
   – Ingurgitación yugular
   – Crepitantes bibasales
   – Cardiomegalia (Rx)
   – Edema agudo de pulmón
   – Tercer tono
   – Aumento presión venosa
   – Reflujo Hepato-Yugular
   – Pérdida de peso mayor de 4,5 Kg a pesar de tratamiento
  b. Criterios menores:
   – Edemas en MMII
   – Tos nocturna
   – Disnea de esfuerzo
   – Hepatomeglaia
   – Derrame pleural
   – Taquicardia mayor de 120 lpm

6. Tratamiento farmacológico
  6.1. IECAS (A)
   a. Enalapril,10-20 mg, estudios SOLVT y CONSENSUS
   b. Lisinopril en IC moderada o severa a dosis altas de 20-35 mg, estudio ATLAS.
   c. Captopril, 50-100 mg/8h, estudio SAVE
   d. Ramipril, 5 mg/24 h, estudio AIRE
   e. Trandolapril, 4mg/24h, estudio TRACE

  6.2. Beta-bloqueantes
   a. Bisoprolol, 10 mg/24h, CIBIS II
   b. Metoprolol, 200 mg/24h, MERIT y COMET
   c. Carvedilol, 25-50 mg/24h, COPERNICUS y COMET
   d. Nevibolol, 10mg/24h, SENIORS

  6.3. ARA-II (misma utilidad en IC que los IECAS. Útil en intolerancias a IECAs)
   a. Candesartan, 32mg/12, CHARM y VALT-HEFT
   b. Valsartan, 160 mg/24h, CHARM, VALIANT
   c. Losartan, 50-100 mg/24h, OPTIMAL

  6.4. Antagonistas de la Aldosterona
   a. Espironolactona: 25-50 mg/24h, RALES (pacientes con FE menor del 40% y NYHA III asociados con IECAs y B-Bloq)
   b. Eplerenona: 50mg/24h, EPHESUS (pacientes en asociación con IECAS y B-Bloq. Menos efectos adversos que Espironolactona)

  6.5. Nitratos / Hidralazina
   a. Isosorbide dinitrato con Hidralazina, 20-37,5 mg/8h, VHeFT-I, A-HeFT y V-HeFT-II.

  6.6. Otros fármacos
   a. Digoxina: uso si IC asociada a FA para control de frecuencia cardiaca. También en RS en clase III-IV de la NYHA (estudio DIG apoyado en un metanálisis). No mejora morbimortalidad, aunque disminuye rehospitalizaciones.
   b. Diuréticos: sin evidencia en el uso de IC. A dosis mínimoas pueden mejorar sintomatología congestiva. Furosemida, torasemida, hidroclorotiazida.
   c. Antagonistas del calcio: no evidencia.

7. Tratamiento no farmacológico
  – Marcapasos y desfibrilador automático implantable
  – Resincronizadores cardiacos
  – Cirugía cardiaca: by-pass coronarios, prótesis mecánicas o biológicas, la angioplasta coronaria, etc.
  – El transplante cardiaco es la única alternativa posible cuando la insuficiencia cardiaca se encuentra ya en una fase muy avanzada.
  – Está en estudio: el uso de células madre en los pacientes con insuficiencia cardiaca

Autora: Mª Pilar Medina Aguila (MIR en rotación por Cardiología HAR Guadix)
Sesión Monográfica

Patología faringoamigdalar

1. Cuadros clínicos

a. Faringitis
b. Amigdalitis
c. Patología infecciosa o inflamatoria de la mucosa oral
d. Adenoiditis

2. Faringitis
– Afectan a toda la mucosa faríngea
– Principalmente niños y adultos jóvenes
– Clínica: Carraspeo, quemazón, sensación de cuerpo extraño faringeo, odinofagia leve, afección general.
3. Amigdalitis
– Odinofagia intensa
– Otalgia refleja
– Disfagia a sólidos
– Fiebre alta
– Malestar general
– Hipertonía de las amígdalas, con exudado o placas blanquecinas.
– Mucosa faríngea eritematosa
– Tendencia a la deshidratación
– Voz amigdalar (como si tuviera una patata caliente en la boca)
4. Criterios de inclusión en proceso de amigdalitis
– Pacientes con dolores de gargante de etiología infecciosa bacteriana con un patrón clínico de evolución, frecuencia e intensidad determinados: 5 o más episodios al año, los síntomas persisten al menos un ñao, el dolor de garganta se debe a la repetición de un absceso periamigdalino y los episodios son incapacitantes e impiden el desempeño normal de las funciones y actividades personales.
– Pacientes con cuadros focales asociados a patología amigdalar infecciosa bacteriana (fiebre reumática, glomerulonefritis aguda, pustulosis palmo-plantar y psoriasis eruptiva)
– Pacientes con insuficiencia respiratoria de vías altas por hipertrofia adenoidea y/o hipertrofia amigdalar obstructiva (síndrome de apnea obstructiva del sueño).
5. ¿Qué debemos hacer en atención primaria?
– Valoración integral con anamnesis, exploración física e identificación del cuadro clínico y definición del patrón clínico. Solicitud de pruebas complementarias si procede.
– Derivación mediante informe correctamente cumplimentado a atención especializada en caso de posible beneficio con amigdalectomía-adenoidectomía.
6. Normas de calidad
La indicación quirúrgica de amigdalectomía por síntomas de dolor de garganta se debe basar en el siguiente patrón clínico:
– Ocurrencia de 5 o más episodios de dolor de garganta al año.
– Síntomas que persisten durante al menos un año.
– Los dolores de garganta son debidos a amigdalitis agudas bacterianas.
– El dolor de garganta se debe a la repetición de un absceso periamigdalino.
– Episodios de dolor de garganta incapacitantes que impiden el desempeño normal de las funciones y actividades personales.
7. Patología infecciosa o inflamatoria de la mucosa oral
– Flemón y absceso periamigdalino
– Flemón y absceso parafaríngeo
– Abscesos retrofaríngeos
8. Bibliografía
– Traserra J. Manual de Otorrinolaringología. Ediciones Doyma.
– Raboso E. Manueal de Urgencias. Editado por laboratorios Menarini.
– Cervera J et al. Indicaciones de adenoidectomía y amigdalectomía: documento de consenso entre la sociedad española de ORL y patología cervicofacial y la asociación española de Pediatría. Acta de Otorrinolaringología. 2006; 57: 59-65.
– Servicio Andaluz de Salud. Proceso Amigdalectomía-adenoidectomía.
– Google imágenes.
Autora: Irene Jímenez Rodríguez (MIR2 de MFyC en rotación ORL en HAR de Guadix)
Tipo de sesión clínica: Monográfica

Otitis en urgencias

1. Otitis externa
– Clínica: dolor, otorrea, picor, sensación de plenitud e hipoacusia leve de transmisión.
– Epidemiología: meses estivales, exposición prolongada a agua, dermatitis eczematosa…

1.1. Otitis externa circunscrita o localizada

– Infección de folículo piloso del CAE. Etiología: Staphylococcus aureus.
– Clínica: típica de otitis externa sin otorrea ni hipoacusia.
– Otoscopia: tumoración hiperémica, tensa, fluctuante ocasional. Tímpano normal.
– Tratamiento:
· Antibiótico tópico: Acido fusídico o mupirocina 3 aplicaciones/día/7días
· Antibiótico sistémico: Cloxacilina 500/6h/7días u otro beta-lactámico o macrólido. Si resistencia o alergia: clindamicina 150-450 mg/6h/7días
· Analgesia oral
· Calor local: facilita maduración y drenaje espontáneos
· Si no drena en 48 horas: drenar quirurgicamente bajo anestesia local. Dejar gasa para instilar antibiótico en gotas.

1.2. Otitis externa difusa bacteriana

– Etiología: Pseudomona aeruginosa (67%), Staphylococcus, Streptococcus, Bacilos Gram (-)
– Clínica: Prurito, otalgia intensa (trago +), hipoacusia
– Otoscopia: dolorosa, edema CAE, secreción serosa, purulenta.
– Diagnostico diferencial: erisipela, sobreinfección fistula preauricular, parotiditis, mastoiditis.
– Tratamiento
· Tópico: Gentamicina/dexametasona 3gotas/8h/7días o ciprofloxacino-fluocinolona 3-6 gotas/12h/7-10 días.
· Sistémico: Inmunodeprimidos, recurrencias o persistencia severas. Ciprofloxacino 250-750 mg/12h/7-10 días.


1.3. Otomicosis

– Etiología: Aspergillus y Cándida
– Clínica: Otorrea crónica, sensación de taponamiento ótico, prurito constante, otalgia moderada.
– Otoscopia: Hifas blanquecinas o negruzcas
– Tratamiento:
· Limpieza a diario de secreciones
· Soluciones tópicas durante 10-15 días: Nistatina, Anfotericina B, Imidazoles (Ketoconazol, Fluconazol, Itraconazol)
· Soluciones con acción secante: Alcohol boricado 5-10% o a saturación 3 gotas/días/10-15 días.
· Si fracaso o paciente inmunodeprimido antifúngico oral: Ketoconazol 200-400 mg/24h/15 días (Candidiasis) o Itraconazol 200 mg/24h/15días (Aspergillosis)

1.4. Otitis externa maligna

– Grave y potencialmente mortal: edad avanzada, DM mal controlada, inmunodepresión.
– Etiología: Pseudomona aeruginosa y otros (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella, Proteus mirabilis y Aspergillus fumigatus en VIH)
– Clínica: Inflamación CAE, otorrea fétida, dolor intenso, ausencia de mejoría inicialmente con tratamiento habitual.
– Otoscopia: secreción amarillenta o verdosa, pastosa, purulenta. CAE inflamado y edematoso. Tejido de granulación y úlceras en CAE.
– Exploración complementaria: Analítica (Leucocitosis, PCR y VSG) y prueba de imagen (TC/RMN/Gammagrafía)
– Tratamiento:
· Ciprofloxacino 400/8h iv/4-8 semanas
· Resistencias al ciprofloxacino: Ceftazidima 1 g IV/8h/4-8 semanas o Piperacilina-Tazobactam 4g IV/8h/4-8 semanas

2. Otitis media aguda

– Elevada incidencia en edad infantil precedida generalmente de infección de vías respiratorias altas.
– Etiología: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxela catarrhalis.
– Clínica: otodinia progresiva y pulsatil, hipoacusia, acúfenos, otorrea, otorragia y a veces vértigo o parálisis facial periférica.
– Otoscopia: aumento vascularización mango martillo y en la periferia del tímpano. Tímpano hiperémico, opaco, ambombado en su pars tensa. Vesícula hemorrágicas sobre membrana timpánica en otitis gripal o miringitis bullosa (mycoplasma)
– Tratamiento:
· Antibiótico sistémico: en menores de 2 años o mayores de 2 años con afectación del estado general. Amoxicilina 40-50 mg/kg/día o 80-90 si riesgo de neumococo (10 días en menores de 2 años y 5-7 días en mayores de 2 años). Si alergia: Azitromicina.
· Analgesia: paracetamol o ibuprofeno
· Paracentesis

3. Criterios de derivación a ORL

– Otitis externas y medias agudas que no mejoran con el tratamiento adecuado o empeoran
– Otomicosis con otorrea franca o dolor intenso que no cede
– Complicaciones OMA:
· mastoiditis
· parálisis facial
· signos meníngeos
· signos neurológicos
· síndrome vertiginoso

Autora:

Pamela Garzón Prados (R3 de MFyC en rotación por ORL, HAR Guadix)

Tipo de Sesión:

Revisión monográfica

Búsqueda bibliográfica: Biblioteca virtual y UpToDate

Autor: Iván Aguilar Cruz (MFyC, Unidad de urgencias de HAR Guadix)
Tipo de Sesión: Revisión Monográfica

Dos formas sencillas de búsqueda de material científico utilizando los recursos del hospital son el Up To Date y la biblioteca virtual del sistema sanitario público de Andalucía.
1. Biblioteca Virtual
a. Entrar en la biblioteca: En los ordenadores del hospital seleccionar “Favoritos”, dentro de éstos “Otras webs útiles”, y en éstas “Biblioteca virtual – Junta de Andalucía”. Para acceder desde casa: http://www.bvsspa.es/profesionales/
b. El buscador Gerión: Una vez en la web de la biblioteca, en la barra seleccionamos “Buscador”
…y una vez en él, seleccionamos “Gerión”. Gerión es un módulo que permite buscar, localizar y acceder a las distintas fuentes de información.
c. Opciones de búsqueda:
– Búsqueda rápida: seleccionando este item en Gerión,
… podemos buscar contenido relacionados con una palabra o grupo de palabras. Ejem: neumonía.
– Búsqueda de revista: si deseamos buscar una revista científica concreta que esté contenida en la biblioteca, seleccionamos “Buscar revista-e”,
… y en el cajón de búsqueda pondremos el nombre de la revista. Ejem: “Medicina clínica”.
Seleccionamos el resultado y podremos acceder a los números disponibles en Internet de dicha revista. Para acceder a este recurso, será necesario identificarse: arriba a la derecha hay un link “Iniciar sesión”.
Una vez seleccionado, en la pestaña elegimos “EP Hospital de Poniente” (puede dar problemas de acceso por lo que si aparece “Existe un problema con el certificado…” hay que seleccionar “Vaya a este sitio web”).
Después introduciremos Usuario y Contraseña que utilizamos habitualmente en el hospital y “Aceptar”.

2. Up To Date
a. ¿Qué es?
Es un recurso de información médica clínica, disponible en versiones para Internet, CD-ROM y pocket PC. Está diseñado para responder a las preguntas clínicas de forma fácil, rápida y concisa, y sigue los principios de la Medicina Basada en las Pruebas. Todos su datos derivan de recursos científicos: Cochrane, Clinical Evidence, etc. Los temas se actualizan de forma continua.
b. ¿Cómo buscar?
Se puede buscar el nombre de una enfermedad, un síntoma, un procedimiento. No permite buscar asociaciones de términos.
Para realizar búsquedas en Uptodate, los pasos iniciales son los mismos en la biblioteca virtual: actuamos como antes hasta llegar a las “opciones de búsqueda”. Realizamos una búsqueda rápida (mismo ejemplo de antes: neumonía). En esa búsqueda rápida seleccionamos “Medicina basada en la evidencia”
… y en ésta seleccionamos “UpToDate”. Nos lleva a una página externa en la que nos pedirá “New Search” en un cajón de búsqueda. Los términos deben ir en inglés.

Hemorragia uterina disfuncional

1. Caso clínico: mujer de 24 años sin antecedentes personales de interés

2. Historia clínica: Acude a Urgencias por presentar desde hace unos meses hemorragias menstruales de duración superior a una semana, sin otra sintomatología acompañante. Su médico de cabecera le prescribió anticonceptivos orales (Yasminelle) sin resultado

3. Exploración: Buen estado general. Afebril. Constantes normales. Abdomen normal. Sedimento urinario: microhematuria.

4. Definición del cuadro: Hemorragia uterina disfuncional: sangrado excesivo (abundante, prolongado o frecuente) de origen uterino sin enfermedad pélvica demostrable, complicación de embarazo o enfermedad sistémica.

5. Causas: de todas las causas que pueden causar esta disfunción, en nuestra paciente (mujer en edad fértil), destacan: el embarazo y sus complicaciones, leiomiomas, EPI, DIU, anticonceptivos orales, neoplasias, patología del tiroides y endometriosis.

6. Manejo en AP:

  • Antecedentes familiares: coagulopatías
  • Antecedentes personales: enfermedades sistémicas, alteraciones del peso y la dieta, tratamientos farmacológicos…
  • Historia ginecoobstétrica: fórmula menstrual, fórmula obstétrica, métodos anticonceptivos.
  • Enfermedad actual: características de la hemorragia, momento de aparición en el ciclo, relación con el coito, dismenorrea, síndrome premenstrual.
  • Pruebas complementarias: test de gestación, hemograma, ferritina, citología.

7. Tratamiento en AP: Si no hay indicación de ingreso hospitalario se pueden tratar estas alteraciones con una pauta descedente de ACO o bien con ácido tranexámico (Amchafibrin) 2-3 gramos diarios durante los primeros días de la regla. Si el sangrado no remite derivar al servicio de Ginecología.


8. Bibliografía:
  • SEMFyC Guía de actuación en Atención Primaria. Barcelona 2006
  • Cañete Palomo ML, Cabero Roura L. Urgencias en Ginecología y Obstetricia: Aproximación a la Medicina Basada en la Evidencia. FISCAM 2007.
Autor: Antonio Antón Bueso (Residente de MFyC en rotación por Ginecología)
Tipo de sesión clínica: Revisión Monográfica